نگاهی هلی‌کوپتری به تلفیق دارویی

انواع تلفیق دارویی

طبق آخرین ورژن استاندارد خدمت تلفیق دارویی که توسط وزارت بهداشت اعلام شده، تلفیق دارویی به سه شکل قابل انجام است:

1- تلفیق دارویی پذیرش:

معمولا طی 24 ساعت اول بستری بیمار در بیمارستان انجام می‌شود و دو شکل «رِترو اکتیو» و «پرو اکتیو» دارد. [تفاوت تلفیق دارویی Retroactive و Proactive چیست؟]هدف کلی تلفیق پذیرش این است که داروهای سابقه‌ دارویی مشخص شوند و پزشک از آن‌ها مطلع شود. همچنین شرایط خاص بیمار (مثلا فاویسم، بارداری و شیردهی) در برگه تلفیق دارویی ثبت شده و بررسی می‌شود که تجویز داروها با توجه شرایط خاص بیمار صحیح است یا خیر. بررسی تداخلات دارویی نیز یکی دیگر از بخش‌های تلفیق دارویی پذیرش است. در مورد تلفیق دارویی پذیرش بهتر است به مطلب مستقلی که با جزئیات بیشتری همراه است سری بزنید. [تلفیق دارویی پذیرش]

2- تلفیق دارویی انتقال (بین بخش ویژه و عادی):

بیمار با توجه به شرایطی که دارد – یا شرایط جدیدی که ممکن است در بیمارستان برایش پیش بیاید – ممکن است به بخش دیگری یا به سرویس دیگری منتقل شود. [منظور از سرویس در پذیرش بیماران بستری چیست؟]

در این شرایط ممکن است داروهای جدیدی برای بیمار تجویز شود و داروهای قبلی مورد کم‌توجهی قرار بگیرد.

چون در زمان بستری، بیمار ممکن است چند مرتبه انتقال بخش یا سرویس داشته باشد، تلفیق دارویی انتقال هم می‌تواند دو مرتبه (یا در مواردی بیشتر از دو مرتبه) انجام شود.

دقت کنید که به دلیل اهمیت تلفیق دارویی انتقال، این فرایند خاص توسط متخصص داروسازی بالینی انجام می‌شود و نه داروساز حرفه‌ای (عمومی).

در صورت تمایل بهتر است به مطلب مستقلی که با جزئیات بیشتری همراه است سری بزنید. [تلفیق دارویی انتقال]

3- تلفیق دارویی ترخیص:

معمولا بیمار بعد از بهبودی یا پایان دوره ریکاوری بعد از عمل، با دستورات دارویی، ترخیص (مرخص) می‌شود. نسخه‌ی ترخیص توسط پزشک، یا به شکل دستی به بیمار داده شده و یا به شکل الکترونیک ثبت می‌شود.

نقش داروساز در این مرحله بسیار حیاتی است. برای انجام تلفیق دارویی ترخیص، داروساز لیست داروهای قبلی را با اقلام نسخه ترخیص و احیانا داروهایی که پزشک مشاور برای مصرف در منزل تجویز کرده یک‌کاسه می‌کند و با بررسی تداخلات و در نظر گرفتن شرایط بیمار، نحوه مصرف داروهای منزل را به او آموزش می‌دهد.

در مورد تلفیق دارویی ترخیص توصیه می‌شود به مطلب مستقلی که با جزئیات بیشتری همراه است نگاهی بیندازید: [تلفیق دارویی ترخیص]

جهت اطلاع بیشتر:
تلفیق دارویی VIP اگر چه هنوز به شکل رسمی تصویب نشده، اما در بخش درمانگاه معدودی از بیمارستان‌های مناطق مرفه‌تر در حال راه‌اندازی و توسعه است. در این نوع تلفیق، بیماری که به شکل مزمن (طولانی مدت) چندین دارو مصرف می‌کند، هنگام تجویز داروهای جدید، یک مرتبه به داروساز (معمولا متخصص بالینی) جهت انجام تلفیق دارویی VIP ارجاع داده می‌شود. داروها، تداخلات، شرایط بیمار و آزمایش‌های وی در این حالت بررسی شده و توضیحات لازم به او داده می‌شود. قابل حدس است که این نوع از تلفیق دارویی – حداقل در آینده‌ی نزدیک – آن‌چنان مورد استقبال اکثر بیماران قرار نخواهد گرفت.

نقش پررنگ داروساز | مهارت های لازم برای تلفیق دارویی

بعد از این توضیحات، ممکن است بپرسید بهترین فرد برای انجام تلفیق دارویی چه کسی است؟ قاعدتا قبل از پاسخ دادن به این سؤال باید دید که ما از چنین شخصی انتظار داریم که چه مهارت‌هایی داشته باشد. انتظار داریم که:

• نام ژنریک و اسم تجاری شناخته‌شده‌ی آنان را شنیده باشد و در مورد آن‌ها اطلاعاتی داشته باشد. مثلا اگر بیمار گفت دکتر به تازگی به من اگزمستان داده، مصاحبه‌گر علاوه بر اینکه بداند اگزمستان نام یک قرص است و طبیعتا ارتباطی با فصول سال ندارد، دسته دارویی آن را نیز بشناسد.
  جالب است، افرادی که فرایند تلفیق دارویی را زیاد انجام داده‌اند، احتمالا بارها شاهد واژه‌های بعضا عجیبی بوده‌اند که بعضی از اعضای غیر داروساز کادر درمان هنگام ثبت داروهای بیمار، در زمان گرفتن شرح حال اولیه نوشته‌اند. طوری که آدم را به یاد بازی تلفن شکسته می‌اندازد (+). حتی اطلاع دقیق‌تر داروسازان از دسته‌های دارویی، شکل، رنگ و ابعاد داروها هم گاهی می‌تواند در مواردی برای تایید داروی بیمار کمک‌کننده باشد.
• با اصول مصاحبه حرفه ای برای انجام تلفیق دارویی تا حد قابل قبولی آشنا باشد. [مطلب مرتبط: مصاحبه با بیمار در تلفیق دارویی | چند نکته کاربردی]
• بتواند به سؤالات علمی بیمار و همراه او تا جای ممکن به درستی پاسخ دهد. بنابراین ضروری است چنین شخصی اطلاعات دارویی مناسبی داشته باشد.
• آشنایی قابل قبولی با واژگان تخصصی حوزه داروسازی و پزشکی داشته باشد. 
• تلفیق دارویی را با رویکرد مبتنی بر شواهد انجام دهد. در واقع، با مهارت جستجوی سریع در میان منابع معتبر دارویی آشنا باشد.

چه شخصی مناسب‌تر از یک داروساز برای تامین چنین انتظاراتی سراغ دارید؟ در تعدادی از کشورها – به دلیل کمبود داروساز حاضر در بخش‌های بستری و قیمت بالای پرداخت حقوق ثابت به آنان – انجام این فرایند برعهده پرستاران گذاشته شده است. اما در ایران تنها شخصی که برای انجام تلفیق دارویی از نظر قانونی شایسته شناخته شده، داروساز است.

چه مهارت‌های دیگری لازم است؟

1. 1. اولین و مهم‌ترین مهارت – بدون شک – داشتن دانش حرفه‌ای در زمینه داروسازی است. هر قدر داروساز انجام‌دهنده‌ی تلفیق دارویی دانش بیشتری در زمینه داروها داشته باشد، این فرایند راحت‌تر و دقیق‌تر انجام می‌شود. بنابراین توصیه می‌شود داروسازی که می‌خواهد تلفیق دارویی را به عنوان بخش قابل توجهی از فعالیت حرفه‌ای خودش در نظر بگیرد، لازم است که به یادگیری دائمی در زمینه داروها و بیماری‌ها به شکل جدی فکر کند.
   2. نسخه‌خوانی و تحلیل نسخه یکی از مهارت‌های مهم در این فرایند است. با توجه به اینکه دستورات دارویی پزشکان عمدتا به شکل دستی نوشته می‌شود، توانایی خواندن درست خط پزشکان اهمیت بالایی دارد؛ شباهت نوشتاری بسیاری از داروها با یکدیگر، این موضوع را به مهارتی حیاتی در این زمینه تبدیل می‌کند (برای تمرین در خواندن خط پزشکان می‌توان از گروه‌های تلگرامی نسخه‌خوانی استفاده کرد).
   3. بسته به نوع و موقعیت مکانی بیمارستان شما، ممکن است که یک بیمار خارجی و غیر فارسی‌زبان بستری شود و نیازمند انجام تلفیق دارویی و گرفتن شرح حال از او باشید. چنین بیمارانی گاهی اوقات بدون همراه یا مترجم فارسی‌زبان هستند. روش ارتباط‌گیری با آنان، غیر از پانتومیم(!) و یا نرم‌افزارهای ترجمه هم‌زمان، داشتن اطلاعات اندک ولی مهمی از واژگان پرتکرار فرایند تلفیق دارویی به زبان‌های خارجی رایج (انگلیسی و عربی) است. بیماران افغان نیز اکثرا به فارسی دری صحبت می‌کنند و تعداد کمتری که به پشتو حرف می‌زنند معمولا همراه فارسی زبان دارند. اگر نداشتند می‌توانید هنگام اخذ شرح حال، قید گزینه صحبت با بیمار را بزنید. اطلاعات بیشتر: [واژگان انگلیسی تلفیق دارویی بیمار خارجی]
   4. مهارت تعامل سازنده با بیمار، پزشکان و سایر افراد مرتبط
      با توجه به اهمیت این موضوع و حرف‌های زیادی که در این زمینه برای گفتن وجود دارد، در مطلبی مستقل به آن خواهیم پرداخت. در مورد زمان مناسب برای صحبت با بیمار، نحوه پرسیدن سوالات، روش نوشتن محترمانه یادداشت برای پزشک، تعامل با سایر اعضای کادر درمان و موارد مشابه در آن مطلب صحبت خواهد شد. با این حال برای درک تاثیر این تعامل، این جمله معروف را که احتمالا شنیده‌اید به خاطر بیاورید.

این موضوع در مورد داروسازان هم مصداق دارد؛ یعنی طرز صحبت و برخورد و نشان دادن تخصص بالا در زمینه‌ی کاری خود به بیمار، می‌تواند تا حدی در اطمینان خاطر و آرامش روحی او موثر باشد.

کدام بیماران مشمول انجام تلفیق دارویی هستند؟

این خدمت بسته به نوع آن برای بیماران مختلفی انجام می‌شود:

تلفیق دارویی پذیرش برای بیمارانی انجام می‌شود که یکی از شرایط زیر را داشته باشند:

• قبل از ورود به بیمارستان، پنج دارو یا بیشتر را در منزل استفاده می‌کردند.
• حداقل یکی از داروهای نیازمند انجام تلفیق دارویی را قبل از ورود به بیمارستان مصرف می‌کرده‌‌اند.
• حداقل یکی از داروهای هشدار بالا را در حال حاضر در بیمارستان دریافت کنند. [لیست داروهای هشدار بالا (High-Alert) در فهرست رسمی داروهای ایران]

تلفیق دارویی انتقال برای بیمارانی انجام می‌شود که حداقل سه روز از زمان تلفیق پذیرش آن‌ها گذشته باشد و حداقل یکی از شرایط زیر را داشته باشند:

• پنج دارو یا بیشتر در بخش مبدا مصرف می‌کردند.
• در بخش جدید حداقل یکی از داروهای هشدار بالا را دریافت می‌کنند.

تلفیق دارویی ترخیص برای بیمارانی انجام می‌شود که حداقل یکی از شرایط زیر را داشته باشند.

• بیمارانی که تلفیق پذیرش برای آنان انجام شده است.
• بیمارانی که با 5 دارو یا بیشتر، از بیمارستان ترخیص می‌شوند.
• بیمارانی که با یک دارو یا بیشتر از دسته داروهای نیازمند انجام تلفیق دارویی از بیمارستان ترخیص می‌شوند.

اطلاعاتی درباره فرم تلفیق

در این مطلب، صرفا به شکل اجمالی می‌توان گفت که فرم تلفیق دارویی به طور کلی از چهار قسمت تشکیل شده است:

• اطلاعات مربوط به شرح حال بیمار:

این قسمت که چند ردیف بالای فرم تلفیق دارویی را تشکیل می‌دهد، مربوط به اطلاعاتی مانند نام و نام خانوادگی، سن، جنسیت، نام بخش، شماره اتاق، تاریخ و ساعت بستری، و چند چک باکس (محل تیک زدن) برای شرایط خاص بیمار است؛ مانند سابقه نارسایی کلیوی، سابقه نارسایی کبدی، سابقه مصرف آنتی‌بیوتیک در سه ماه گذشته، سابقه مصرف سیگار، الکل، مواد، سابقه شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی، بارداری یا شیردهی، نقص آنزیم G6PD و سابقه حساسیت به داروها یا غذاهاست.

• اطلاعات مربوط به داروها:

در این قسمت هم داروهای سابقه دارویی، هم داروهای مصرفی در بخش، و – در صورت انجام تلفیق ترخیص – داروهای نسخه ترخیص ثبت می‌شوند.

• بخش یافته‌ها:

داروساز با بررسی دقیق داروها از جهات مختلف، در صورتی که مغایرت دارویی خاصی مشاهده کرد یا نکته‌ای برای بررسی دقیق‌تر به ذهنش رسید، در قسمت یافته‌ها یادداشت می‌کند.
مطلب مرتبط: [انواع مغایرت‌های دارویی (Discrepancy)]

• بخش انتهایی فرم:

در این قسمت بخشی برای مهر و امضای داروساز و نوشتن تاریخ و ساعت تکمیل فرم قرار دارد؛ همچنین بخشی نیز برای مهر و امضای پزشک معالج پس از رویت فرم وجود دارد.

طراحان این فرایند، فرم خامی را برای این فرایند معرفی کرده‌اند که در همان دستورالعمل استاندارد تلفیق وجود دارد. با این حال، مجموعه «داروساز بیمارستانی» در بیمارستان‌هایی که این خدمت را ارائه می‌کند، تغییرات کمی – با قصد بهبود – به این فرم داده‌است. مثلا:

• تعداد ردیف‌هایی را که برای ثبت دارو اختصاص داده شده به پانزده عدد رسیده، تا فضای ثبت اقلام برای افرادی که داروهای بیشتری مصرف می‌کنند کم نیاید.
• با توجه به اینکه بعضی از داروها در پایین آوردن آستانه تشنج موثرند، سوال «سابقه تشنج» به بالای برگه تلفیق دارویی که مربوط به شرح حال بیمار است اضافه شده است.
• ستونی تحت عنوان محل استفاده دارو برای هر یک از اقلام اضافه شده است. پیش از این معمولا با خط کشیدن زیر ردیف‌ها، داروهای سابقه دارویی، داروهای بخش و داروهای نسخه ترخیص را از یک‌دیگر تفکیک می‌کردند که منظره‌ی خوبی نداشت.

در صورتی که تمایل به استفاده از این فرم در بیمارستان خود دارید، لوگوی بیمارستان خود را در پیش‌نویس زیر قرار داده و با اصلاح کد داخلی برگه، آن را در کمیته دارو درمان بیمارستان خود تصویب کنید.

نمونه فرم خام تلفیق دارویی مجموعه «داروساز بیمارستانی» (فایل ورد)

تفاوت‌های فرم تلفیق دارویی در ایران و آمریکا

آمریکا را از این جهت نام بردیم که به‌نوعی محل معرفی این خدمت و نقطه‌ی شروع این فرایند بوده‌است.

اما خوب است بدانید، از یک طرف، در آمریکا – برخلاف ایران – فرم استاندارد و جامعی که در تمام بیمارستان‌ها استفاده شود برای تلفیق دارویی وجود ندارد، و از طرف دیگر می‌توان گفت میزان اطلاعاتی که پزشک از یک برگه تلفیق دارویی در ایران کسب می‌کند به مراتب بیشتر و مفیدتر از مشابه آمریکایی آن است. در این لینک‌ها می‌توانید چند نمونه از فرم‌های تلفیق دارویی را در مراکز درمانی آمریکایی ببینید (+/+/+/+).

تداخل های دارویی | کدام تداخل ها مهمترند؟

طبق استاندارد تعریف‌شده برای خدمت تلفیق دارویی، از میان انواع تداخل های دارویی (رده‌های A، B، C، D و X) رده‌های D و X از بقیه مهمترند و باید در قسمت یافته‌های فرم تلفیق دارویی به پزشک گزارش شوند.

البته بحث تداخلات دارویی ریزه‌کاری‌های زیادتری دارد که در مبحث مستقلی به آن‌ها پرداختیم و همچنین چند مورد از بهترین منابع بررسی تداخلات دارویی را آن‌جا معرفی کرده‌ایم.
[مبحث مرتبط: تداخلات دارویی در تلفیق دارویی و بهترین منابع چک کردن تداخلات]

کتاب های مرتبط در ایران

تا کنون دو کتاب به شکل تخصصی در مورد تلفیق دارویی در ایران چاپ شده‌است؛ که غیر از اطلاعات تخصصی، در هر دو تعدادی سناریو برای آموزش بهتر فرایند تلفیق دارویی گنجانده شده است. در مطلبی مستقل به آن پرداخته‌ایم
[بررسی و نقد کتاب های تلفیق دارویی در ایران]

مباحث مالی و حقوقی مربوطه

آیا درآمد تلفیق دارویی خوب است؟

مباحث مالی این فرایند را می‌توان به چند قسمت تقسیم کرد:

• هزینه انجام این فرایند چقدر است؟
  تلفیق دارویی فرایندی ارزش‌آفرین و زمان‌بر است، در نتیجه در اعلام تعرفه‌‌ی کدهای مختلف خدمات درمانی، برای کد تلفیق دارویی (902026) تعرفه‌ای برابر با 4K به‌ازای هر بار انجام خدمت در نظر گرفته شده است. این مبلغ در سال 1403 برابر با 308000 تومان است که نسبت به سال قبلش 35 درصد رشد داشته است. [مبحث مرتبط: جزء حرفه ای و جزء فنی یعنی چه؟ | نحوه محاسبه ضریب K]

• چه کسی این هزینه را پرداخت می‌کند؟ آیا تلفیق، پوشش بیمه ای هم دارد؟
  در حال حاضر تمام مبلغ توسط بیمار پرداخت می‌شود. با اینکه در مورد پوشش مشروط بیمه‌‌ای برای این فرایند فکر شده بود، ولی در عمل هنوز این هزینه را بیمار می‌پردازد.

• پرداختی هر ماه به چه شکل محاسبه می‌شود؟
  بعد از اینکه داروساز خدمت تلفیق دارویی را انجام داد و در برگه ثبت خدمات انجام شده خدمت خود را ثبت و مهر و امضا کرد، منشی بخش این خدمت را در سامانه HIS ثبت می‌کند. بعد از ترخیص شدن بیمار و تسویه حساب او با بیمارستان، تعداد تمام تلفیق‌های دارویی انجام‌شده و تسویه‌حساب‌شده ماه قبل مشخص می‌شود. مبلغ پرداختی به این شکل محاسبه و واریز می‌شود:

 

• کدام درآمد بهتری دارد؟ مسئولیت فنی داروخانه یا تلفیق دارویی؟
  پاسخ این سوال مشخص است: بستگی دارد؛ بسته به تعداد تخت‌های فعال بیمارستان، نرخ ماندگاری بیماران، جنرال یا تخصصی بودن بیمارستان، سطح همکاری کادر درمان، خوش‌حسابی و پرداختی‌های به‌موقع بیمارستان و تعهد و توانمندی و سرعت داروساز یا استفاده او از نرم‌افزار تلفیق دارویی (محصول مجموعه داروساز بیمارستانی) ممکن است این درآمد متفاوت باشد.
  کف آن را می‌توان براساس تعداد روزانه و نوع بیماری بیماران بیمارستان حدس زد، ولی سقفش – در صورت انجام آن در بیش از یک بیمارستان – واقعا مشخص نیست. در مجموع به نظر مجموعه «داروساز بیمارستانی» فعالیت در انجام تلفیق دارویی، به احتمال زیاد، داروساز را از لحاظ مالی (بسیار یا لااقل اندکی) راضی‌تر خواهد کرد.
  
  با اینکه حقوق مسئول فنی داروخانه ثابت و مشخص است و تلفیق دارویی درآمد ثابتی ندارد، اما از منظر محاسبه مالیات، تلاش بیشتر برای بالا بردن درآمد از طریق اضافه‌کاری در داروخانه منجر به پرداخت مالیات‌ پلکانی حدودا 40 درصدی می‌شود؛ با اینکه تلفیق دارویی مالیات ثابت 10 درصدی دارد. بنابراین اگر یک بیمارستان از لحاظ تعداد بیماران شرایط مناسبی ندارد می‌توان درآمد حاصل از تلفیق دارویی را صرفا به عنوان یک کمک‌خرج نگاه کرد و در غیر این صورت آن را حتی به عنوان منبع اصلی درآمد در نظر گرفت.
  
  به همین دلیل است که به درستی گفته می‌شود این فرایند ظرفیت بالایی برای ایجاد اشتغال یا ثبات اشتغال داروسازان دارد. توصیه مجموعه داروساز بیمارستانی به مسئولین فنی داروخانه‌های بیمارستانی این است که به شکل جدی به تلفیق دارویی فکر کنند. یعنی اگر تلفیق دارویی در بیمارستان‌شان انجام نمی‌شود یا به شکل صوری و موردی – مثلا فقط برای وجود فرم در پرونده‌ها نزدیک به زمان اعتباربخشی – انجام می‌شود، حتما برای اجرایی شدن فرایند تلفیق دارویی در بیمارستان خود به شکل واقعی و صحیح اقدام کنند یا از مجموعه داروساز بیمارستانی کمک بگیرند.

ذی‌نفعان تلفیق دارویی

حداقل چهار گروه را می‌توان جزء ذی‌نفعان پروسیجر تلفیق دارویی در نظر گرفت:

• داروسازان:
  مشخص است که با توجه به شرایط اقتصادی کشور ما، برای ماندگاری این خدمت در بلند مدت، ذی‌نفع اصلی از لحاظ مالی باید داروساز باشد و از لحاظ ارزش‌آفرینی، بیمار بیشترین سود را ببرد.

• بیمارستان:
  مجموع مبالغ دریافتی از بیماران، بعد از تایید ترخیص آنان، به شکل ماهانه بین داروساز و بیمارستان تقسیم می‌شود. بیمارستان سهم خود را برداشته و سهم داروساز را برای او واریز می‌کند. نسبت سهم داروساز و بیمارستان به شکل توافقی است و مستقیما به داشته‌های داروساز – از جمله اعتبار او – توانمندی‌ها و نیز قدرت چانه‌زنی و مذاکره او بازمی‌گردد.

• دولت:
  متاسفانه دولت فقط ده درصد از مجموع مبلغ دریافتی تلفیق دارویی را هر ماه – به شکل مالیات – از بیمارستان دریافت می‌کند. مالیات هم، آن‌چنان که مستحضرید «هزینه‌ای است که باید برای جامعه‌ا‌ی متمدن پرداخت کنیم» (+). ضمنا باعث افتخار است که این مبالغ صرف عمران و آبادانی کشور خواهد شد. ببخشید؛ خودکار قرمز دم دستمان نبود (+).

• درصد ناچیزی از پزشکان:
  شاید این نکته جالب باشد که واژة ذی‌نفع (Stakeholder) لزوما به معنای کسی که از شرایط یا موضوع خاصی نفعی می‌برد نیست؛ بلکه در ادبیات کسب‌وکار، به هر کسی که به نوعی منافعش – به‌واسطه‌ی سود یا ضرر – تحت‌الشعاع آن شرایط یا موضوع قرار می‌گیرد، ذی‌نفع گفته می‌شود. با این توضیح، می‌توان گفت در موارد معدودی بعضی از پزشکان، که عمدتا جراح هستند، از قبل تمام هزینه‌ها را با بیمار طی کرده‌اند و بیمار کل آن مبلغ را به پزشک می‌پردازد. در واقع، بیمارستان هزینه‌ی خدماتش را به‌جای بیمار، مستقیما از پزشک دریافت می‌کند.
  
  در چنین حالتی، ممکن است با گارد گرفتن پزشک برای انجام هر گونه خدمت اضافه‌ای، از جمله تلفیق دارویی، مواجه بشوید. یعنی ممکن است به هیچ‌عنوان اجازه انجام تلفیق دارویی را برای بیماران خود ندهند یا بگویند نهایتا یک مرتبه تلفیق دارویی را برای بیمار خود می‌پذیرند. تجربه نشان داده که صحبت دوستانه و آگاه کردن آنان از مزایای این خدمت، اکثر آنان را از مخالفت باز می‌دارد؛ اما برای آن اقلیت کماکان مخالف، توصیه می‌کنیم که به‌جای مواجهه و مقابله غیر دوستانه، با خواسته‌ی آنان موافقت کنید.
  
  

تبصره اول: ما در این تقسیم‌بندی، بیماران را جزء ذی‌نفعان لحاظ نکردیم؛ چون طبیعتا فرض ما این است که بیماران بعد از دریافت خدمتی ارزشمند و مفید، اگر مبلغ روبه‌روی تلفیق دارویی را در فاکتور ترخیص‌شان ببینند احساس ضرر نمی‌کنند.

تبصره دوم: پرستاران، ماماها و منشی‌های بخش با اینکه مستقیما از این فرایند عایدی مالی ندارند، اما اکیدا توصیه می‌کنیم که در فواصل زمانی مشخص – و در حالت ایده‌آل به شکل ماهانه – به نحوی شایسته از زحمات دائمی افراد فعال و کمک‌کننده، تقدیر و تشکر به عمل آورده شود.

مسئولیت حقوقی داروساز انجام دهنده تلفیق دارویی در خطاهای منجر به آسیب به بیمار

در صورتی که در بیمارستان‌ به دلیل قصور پزشکی، آسیب بدنی یا جانی به بیمار وارد شود و به این خاطر شکایتی در دادسرای پزشکی ثبت شود، تمامی افرادی که به آن قصور مرتبط بوده‌اند برای ارائه‌ توضیحات فراخوانده خواهند شد. بنابراین اگر منشا این قصور مباحث مربوط به دارو بوده باشد، داروسازی که فرم تلفیق دارویی را در پرونده گذاشته است نیز مشمول این فراخوانی می‌شود. با توجه به این موضوع، در کنار توصیه به دقت بالا هنگام ثبت فرم تلفیق دارویی، توصیه می‌کنیم حتما بیمه مسئولیت هم تهیه کنید. 

بعضی سؤالات رایج

1- آیا هر داروسازی می‌تواند تلفیق را انجام دهد؟

تا اینجا گفتیم این کار از عهده‌ی یک داروساز برمی‌آید، اما نه هر داروسازی. برای انجام این فرایند، یک داروساز باید:

• دوره تلفیق دارویی را با موفقیت گذرانده باشد (متخصصان سم‌شناسی به‌دلیل آشنایی عمیق با بسیاری از جزئیات این فرایند، نیازی به گذراندن این دوره ندارند).
• فارغ‌التحصیل شده باشد. البته افراد دانشجو می‌توانند در دوره‌های آموزشی تلفیق شرکت کنند، اما اجازه انجام آن به‌شکل رسمی، منوط به فارغ‌التحصیلی آنان و دریافت شماره نظام پزشکی است.
• امتیاز بازآموزی او کامل و به‌روز باشد. 
• حداقل مدرک دکترای حرفه‌ای (عمومی) داشته باشد؛ بنابراین دارنده مدرک لیسانس داروسازی حتی با داشتن سایر شرایط، نمی‌تواند این خدمت را ارائه دهد.

2- داروساز به چند شکل می‌تواند در بخش‌های بیمارستان حضور داشته باشد؟

به ندرت داروساز مقیم در یک بخش به شکل دائمی حاضر است.

در سایر موارد که بیمارستان با کمبود داروساز مواجه باشد، ممکن است یک داروساز – مسئول فنی یا غیر مسئول فنی – تمام مدت یا فقط چند روز در هفته این خدمت را در بخش‌های مختلف بیمارستان انجام دهد.

3- آیا مسئول فنی داروخانه بیمارستان می‌تواند تلفیق را در همان بیمارستان انجام دهد؟

بله؛ اما در ساعاتی خارج از زمان پروانه مسئولیت فنی خود. البته در مواردی که تمایل زیاد یا صرفه‌ی اقتصادی داشته باشد، مسئول فنی می‌تواند برای مدتی از یک قائم‌مقام در داروخانه بیمارستان استفاده کند و خودش مشغول انجام فرایند تلفیق دارویی در بخش‌های بیمارستان شود. در ادامه خواهیم گفت که این خدمت در موارد خاصی به شکل تلفنی هم قابل انجام است. در این صورت اگر این فرایند در ساعات خلوت داروخانه انجام شود و لطمه‌ای به فعالیت‌های اصلی مسئول فنی وارد نکند، می‌توان این قید را تا حدی نادیده گرفت.

4- آیا یک داروساز می‌تواند تلفیق را در چند بیمارستان انجام دهد؟

بله؛ اما حجم کار، تعداد بیماران، فاصله‌ی بین بیمارستان‌ها، نامنظم و یا روتین بودن زمان‌های ترخیص و موارد دیگر در این زمینه موثر هستند. با در نظر گرفتن این شرایط، بعید است یک داروساز بتواند در بیش از دو بیمارستان به شکل حرفه‌ای، تلفیق دارویی را انجام دهد.

5- این خدمت را چند بار می‌توان برای یک بیمار انجام داد؟

در آخرین ورژن دستورالعمل تلفیق دارویی وزارت بهداشت، گفته شده که برای هر بیمار، در صورت داشتن شروط لازم، می‌توان حداکثر چهار مرتبه تلفیق دارویی را انجام داد. البته عملا در اکثر موارد بیشتر از دو مرتبه، یک مرتبه تلفیق پذیرش و یک مرتبه تلفیق ترخیص، برای هر بیمار انجام نمی‌شود.

6- داروساز چگونه می‌تواند از کیس‌های روزانه‌ی تلفیق باخبر شود؟

پیشنهاد طراحان فرایند تلفیق دارویی این است که پرستاران یا ماماهای حاضر در بخش در صورت اطلاع از کیس تلفیق، از طریق سرپرستار، داروساز را به شکل تلفنی در جریان بگذارند یا کیس‌های مربوطه را در سیستم HIS بیمارستان ثبت کنند.

با این‌که این شکل از باخبر کردن داروساز حالت ایده‌آلی است، ولی با توجه به کثرت وظایف آنان، ممکن است در موارد زیادی این اطلاع‌رسانی انجام نشود؛ بنابراین پیشنهاد می‌کنیم که داروساز، علاوه بر همکاری پرستاران، دسترسی مشاهده بیماران را در سیستم HIS بیمارستان نیز داشته باشد. در این صورت، خودش به شکل روزانه، تعداد بیماران جدیدالورود، شرایط آنان و داروهای درخواستی از داروخانه را برای آنان چک کند و لیستی از بیماران بالقوه را برای انجام تلفیق دارویی همراه خود داشته باشد و سپس به بخش‌های مختلف بیمارستان سر بزند.

این پیشنهاد البته – به دلیل gain مالی برای داروساز – شاید در نظر عده‌ای، مصداقی از تعارض منافع در نظر بگیرد؛ یعنی کسی فکر کند که داروساز ممکن است یک بیمار را به هر نحوی که شده مشمول انجام تلفیق دارویی در نظر بگیرد؛ اما در حقیقت، شروط انجام این فرایند مانند چتری گسترده است و بحث تعارض منافع در این زمینه آن‌چنان موضوعیتی ندارد.

7- آیا این فرایند حتما باید بر بالین بیمار انجام شود؟

پاسخ کوتاه به این سوال خیر است. به‌عنوان پاسخ بلندتر نیز می‌توانید به مطلب تلفیق دارویی تلفنی | شرایط و چالش‌ها نگاهی بیندازید.

8- گفته شد که یکی از شروط انجام تلفیق دارویی، مصرف پنج دارو به شکل هم‌زمان است. در مورد شمارش داروها، آیا باید داروهای ترکیبی (پلی پیل ها) را یک دارو حساب کنیم، یا باید تعداد ترکیبات موثره را بشماریم؟ مثلا قرص والزومیکس-اچ (والزارتان/آملودیپین/هیدروکلروتیازید) را باید یک دارو بشماریم یا سه دارو؟

چون با توجه به شرایط خاص بیمار، تک‌تک این داروها نیاز به بررسی جداگانه دارند، تعداد اقلام– در اینجا – سه عدد حساب می‌شود. طبیعتا این شیوه‌ی شمارش برای پمپ درد حاوی چند دارو در بخش بستری هم صدق می‌کند.

در مورد مولتی‌ویتامین‌ها با اینکه در نظر گرفتن‌شان به‌عنوان چند ترکیب مختلف، منطقی است و می‌توان برای تک‌تک محتویات مولتی‌ویتامین بررسی‌های لازم و تداخل‌یابی انجام شود؛ اما چون این کار آن‌چنان مفید و ارزشمند نیست، بهتر است غیر از موارد استثنایی، کل آن را یک دارو حساب کنیم.

9- فرض کنید یک بیمار برای انجام یک عمل بسیار ساده و کوتاه بستری شده و طبق برگه ارزیابی اولیه، قبل از ورود به بیمارستان، فقط روزی یک قرص آسپیرین در منزل مصرف می‌کرده، در بخش بستری هم هیچ داروی خاصی دریافت نکرده و در نسخه‌ی ترخیصش نیز فقط قرص استامینوفن نوشته شده است؛ طبق شروط انجام تلفیق، این بیمار مشمول انجام تلفیق دارویی پذیرش و به تبع آن، مشمول انجام تلفیق ترخیص است. اما آیا از لحاظ اخلاقی، حرفه‌ای، عرفی و شرعی پذیرفتنی است که از این بیمار دو بار برای انجام تلفیق دارویی هزینه دریافت شود و در اصطلاح «شارژ» شود؟

در جواب باید گفت، قاعدتا تمام بیماران از لحاظ تعداد دارو، شرایط خاص و وقتی که برای آن‌ها گذاشته می‌شود با هم‌دیگر برابر نیستند. در واقع، داروساز برای بیماری که انجام خدمت تلفیق دارویی او دو تا سه برابر شخص دیگری زمان برده، به یک اندازه دریافتی دارد. بنابراین می‌توان گفت به نوعی این هزینه‌ها با در نظر گرفتن این مسائل محاسبه شده است.

به‌قول یکی از اساتید داروسازی، و به عنوان مثالی خارج از این بحث، فرض کنید به پزشکی مراجعه کرده‌اید و پس از معاینه‌ای کوتاه می‌گوید شما کاملا سالم هستید. آیا این مراجعه و بررسی – و لو کوتاه – چون با این نتیجه همراه بوده، باعث می‌شود که آن بیمار حق ویزیتی پرداخت نکند؟

البته این از لحاظ قانونی بود. قانون و استاندارد و موارد مشابه صرفا کف قابل قبول را مشخص می‌کنند و هر کس می‌تواند حتی بهتر و انسانی‌تر از قانون عمل کند. اگر چنین دغدغه‌ای دارید – که خوشا به حالتان – می‌توانید در موارد این‌چنینی از راهکار No Charge یا Half Charge استفاده کنید. یعنی در برگه ثبت خدمات انجام‌شده برای بیمار، پس از نوشتن تاریخ، نام خدمت و مهر و امضا، در قسمت توضیحات، یکی این اصطلاحات را بنویسید. اگر این گزینه‌ها در سیستم حسابداری و مالی بیمارستان تعریف شده باشند، بیمار به مراتب هزینه کمتری پرداخت خواهد کرد (البته مثلا در مورد No Charge چون فقط داروساز سهم خود را بخشیده‌است؛ بیمارستان و دولت سهم خود را برخواهند داشت).

10- توجه به آزمایش‌‌های بیمار تا چه حد در تلفیق دارویی ضروری است؟

در نگاه اول عملا آزمایش‌های بیمار ارتباطی با فرایند تلفیق دارویی ندارد؛ اما چون کم‌تر کسی در مورد داروها به اندازه‌ی یک داروساز اطلاع دارد، در صورتی که وقت کافی برای بررسی آزمایش‌های بیمار دارد می‌‌تواند به این سه شکل آزمایش‌ها را بررسی کند:

اگر در توضیحات و شرح علت یک تداخل دارویی دیده شده در اپلیکیشن تداخل یاب، متوجه شوید که پارامتری آزمایشگاهی نقش دارد، خوب است آن مورد در جواب‌های آزمایش بیمار بررسی شود. مثلا اگر در نرم‌افزار تداخل‌یاب خود متوجه شدید که دو دارو ممکن است در کنار یک‌دیگر باعث هایپرکالمی شوند، بیان این موضوع را در قسمت یافته‌های فرم تلفیق دارویی ترجیحا وقتی انجام دهید که سطح سرمی پتاسیم بیمار را در برگه‌های آزمایش خون او بالا ارزیابی کنید.

• به‌تجربه خواهید دید که بیمارانی که عمل مشابهی دارند، حتی اگر پزشکان متفاوتی داشته باشند، پروتکل‌ها و روتین‌های آزمایشگاهی مشخصی در مورد بعضی داروها دارند. مثلا داروی روگام برای مادری تجویز می‌شود که گروه خونی نوزادش مثبت و گروه خونی خودش منفی باشد. تا کنون چندین مرتبه پیش آمده که پزشکان عموما به علت کم‌توجهی و ویزیت متوالی بیماران مختلف، به اشتباه روگام را تجویز کرده یا تجویز نکرده‌اند. با دانستن موارد این چنینی و بررسی آزمایش‌های مورد نظر، می‌توان از بروز خطا جلوگیری کرد.
• توصیه می‌کنیم – گر چه اصلا ضروری نیست – که داروساز هنگام ترخیص بیماران، نگاهی، حتی سرسری، به آزمایش‌های بیمار بیندازد تا اگر موردی غیر طبیعی مشاهده کرد به پزشک اطلاع دهد. این موضوع در مورد بیمارانی که داروهایی با پنجره درمانی باریک مصرف می‌کنند اهمیت بیشتری دارد.

11- آیا در سایر کشورها هم بیمار برای انجام تلفیق دارویی باید هزینه پرداخت کند؟

ظاهرا پرداخت هزینه برای خدمت تلفیق دارویی تنها در ایران رایج است و در اغلب کشورها، به این دلیل که این خدمت به اندازه ایران، جزئیات ندارد و وقت‌گیر نیست، این فرایند به‌شکل رایگان انجام شده و داروسازان، یا گاهی پرستاران، آن را بار اضافه‌ای بر دوش خود نمی‌بینند.

12- تا چه حد می‌توان به اطلاعات کاردکس دارویی اتکا کرد؟ آیا رونویسی از آن درست است؟

نه رونویسی اطلاعات کاردکس در فرم تلفیق دارویی و نه نادیده گرفتن آن، هیچ‌کدام توصیه نمی‌شود. در واقع کاردکس دارویی بهتر است آخرین منبعی باشد که به آن مراجعه می‌کنید. بهترین منبع کسب اطلاعات، بیمار و همراه او، نسخه‌های قبلی وی، دستورات پزشک و گزارش پرستاری در پرونده، کیسه داروهای بیمار و در انتها کاردکس است.

13- کدام بهتر است؟ ابتدا با فرم خالی به بالین بیمار مراجعه کنیم و فرم را با اطلاعاتی که می‌دهد پر کنیم؟ یا اول اطلاعات را طبق پرونده بیمار پر کنیم و بعد برای تکمیل یا اصلاح آن به بیمار مراجعه کنیم؟

هر دو روش قابل انجام است؛ اما به تجربه دیده‌ایم که روش دوم مزایای بیشتری دارد. از جمله:

• وقتی از قبل پرونده را بررسی کرده باشیم، دیدی کلی نسبت به بیمار، بیماری او، شرایط خاصش، داروهای قبلی و حال حاضرش، حتی سطح سوادش به دست می‌آوریم، در این صورت احتمالا تاثیر بهتری بر بیمار می‌گذاریم، کم‌تر وقت او را می‌گیریم و فرم را دقیق‌تر پر می‌کنیم.

14- مدت زمان انجام هر بار تلفیق دارویی چقدر است؟

با توجه به اینکه تلفیق دارویی مجموعه‌ای از چندین فعالیت نسبتا وقت‌گیر است، طراحان فرایند مصوب کرده‌اند که مدت زمان آن حداقل پانزده و حداکثر چهل دقیقه باشد.

با این حال مجموعه «داروساز بیمارستانی» با سابقه نزدیک به پانزده هزار مرتبه انجام تلفیق دارویی و تست کردن ده‌ها روش مختلف برای انجام تلفیق دارویی، نرم افزاری طراحی کرده که این فرایند را هم سریع‌تر و هم دقیق‌تر انجام می‌دهد؛ بنابراین حتی در بیمارستان‌های شلوغ نیز یک داروساز می‌تواند با استفاده از این نرم افزار و کمی تمرین، ابتکار و ممارست، از پس انجام آن بر بیاید.

15- آیا سیستمی برای کنترل و نظارت بر اجرای صحیح تلفیق دارویی وجود دارد؟

در مورد تلفیق دارویی، این کنترل و نظارت به دو شکل انجام می‌شود:

• نظارت داخلی: موارد تلفیق دارویی در کمیته‌های دارو درمان از نظر کمی بررسی و ثبت می‌شود. در نظرسنجی‌ها از بیماران نیز، معمولا رضایت آنان از دریافت خدمات دارویی در زمان بستری سنجیده و ثبت می‌شود. همچنین ممکن است پزشکان نیز نظر خود را در این زمینه با مترون یا مدیر بیمارستان در میان بگذارند.
• نظارت خارجی: بازرسان معاونت غذا و دارو و بازرسان دوره‌ای اعتباربخشی به شکل سرزده چند مورد از فرم‌های تلفیق دارویی را در پرونده‌ها بررسی می‌کنند و نقاط ضعف و قوت آن را به اطلاع داروساز می‌رسانند. پیش‌بینی می‌شود در صورتی که این فرایند تحت پوشش بیمه‌ها قرار بگیرد، بازرسان بیمه نیز بررسی کیفیت این فرم‌ها را به دستور کار خود بیفزایند.

16- تا چه حد می‌توان در تلفیق دارویی در مورد انتخاب داروها یا تغییر دوز آنها اظهار نظر کرد؟

پاسخ به این سوال تا حدی سلیقه‌ای است و متخصصان این حوزه در این زمینه نظرات مختلف و گاه متضاد دارند. با این حال تلفیق دارویی، همان‌طور که از اسمش پیداست، قصد یک‌پارچه کردن داروها و جلوگیری از فراموش کردن آنان و رفع برخی مغایرت‌های معمول است. بنابراین داروساز نباید در مورد تعویض داروها یا بهتر بودن تغییر دوز آن ها مستقیما نظری دهد؛ چون از او چنین چیزی را نخواسته‌اند. در واقع فرایند تلفیق دارویی به درخواست پزشک معالج انجام نمی‌شود و انتظار نمی‌رود که داروساز در زمینه تغییر دارو یا دوز آن پیشنهادی داشته باشد.

اما در نقطه‌ی مقابل، مشاوره دارویی با درخواست پزشک انجام شده و پزشک بعد از دریافت تمام پیشنهادهای داروساز بالینی، مختار است که پیشنهادهای او را اجرا کند یا نه.

به همین دلیل، در انتهای فرم پیشنهادی جدید تلفیق دارویی، به‌جای «پیشنهادهای داروساز»، صرفا از لفظ «یافته‌ها» استفاده شده‌است.