کدام برگه های پرونده بیمار در تلفیق دارویی مهمترند؟

اگر دارید در بیمارستان فرایند تلفیق دارویی را انجام می‌دهید یا قصد ارائه این خدمت را دارید، لازم است با پرونده بیمار دوست باشید. یعنی بتوانید با زحمت کمی، عمده‌ی اطلاعاتی را که از آن می‌خواهید به دست بیاورید. با این هدف، بیایید مختصری درباره برگه های پرونده بیمار در بیمارستان‌ – مخصوصا آن‌ برگه‌هایی که در تلفیق دارویی مهم‌ترند – صحبت کنیم.

این برگه‌ها – که معمولا به برگه های هجده گانه معروفند – توسط وزارت بهداشت، همسان‌سازی شده و در بیمارستان‌های کشور عموما به یک شکل وجود دارند. 

به‌عنوان ابتکاری جالب، برای راحت‌تر پیدا کردن صفحه مورد نظر در پرونده، برگه‌ها هر کدام حاوی یک شماره و یک حاشیه رنگی هستند. مثلا حاشیه‌ی پایین برگ سیر بیماری معمولا به رنگ آبی آسمانی است.

با اینکه هر بیمارستان ممکن است اصول خود را برای چینش برگه‌ها اعمال کند، این برگه‌ها معمولا با ترتیب خاصی در پرونده پزشکی بیمار قرار می‌گیرند؛ با این حال برگه‌هایی که در فرایند تلفیق دارویی از اهمیت بالاتری برخوردارند به شرح زیر است.

برگ پذیرش و خلاصه ترخیص

این برگه که معمولا اولین برگه پرونده بیمار است، حاوی اطلاعات دموگرافیک بیمار (نام، نام خانوادگی، سن، اطلاعات تماس و غیره)، تشخیص‌های [اولیه، حین درمان و نهایی]، وضعیت بیمار، محل مهر و امضای پزشک معالج و پرستار، اجازه [معالجه و عمل جراحی، قطع عضو، ترخیص] و موارد مشابه است. این برگه معمولا حاشیه قهوه‌ای رنگ دارد.

از این برگه معمولا برای تکمیل قسمت بالایی فرم تلفیق دارویی استفاده می‌کنیم.

دانلود فرم خام برگ پذیرش و خلاصه ترخیص
(Admission and Discharge Summary Sheet)

برگ ارزیابی اولیه پرستاری

در این برگه اطلاعاتی مانند سطح سواد، سابقه مصرف [سیگار، قلیان، الکل، مواد مخدر]، حساسیت به دارو یا غذا و شرح حساسیت‌ها، داروهای سابقه دارویی بیمار، قد و وزن و موارد دیگر وجود دارد.

از این اطلاعات می‌توان برای تکمیل بخش‌های دیگر فرم تلفیق دارویی استفاده کرد. اما باید دقت کرد که اطلاعات ثبت‌شده در این برگه را قطعی در نظر نگیرید، چون ممکن است اشتباه یا سهل‌انگاری در جمع‌آوری یا ثبت آن رخ داده باشد.

دانلود فرم خام برگ ارزیابی اولیه پرستاری
(Initial Nursing Assessment Sheet)

برگ دستورات پزشک

این برگه (معمولا با حاشیه طوسی یا زرد پررنگ) حاوی دستورات درمانی، تسخیصی و دارویی واضحی است که پزشک معالج – که بیمار در سرویس اوست – برای فرایند درمان بیمار تجویز می‌کند. دستورات پزشک عمدتا با خط خودشان ثبت می‌شود ولی گاهی پزشک به شکل تلفنی دستورات را به پرستار می‌دهد و پرستار آن را در قسمت دستورات پزشک یادداشت می‌کند. این نوع از دستور را Tele Order (دستور از راه دور) می‌نامند؛ گر چه در بسیاری از اعضای کادر درمان، گفتن عبارت تل‌اردر نسبت به تله‌اردر رایج‌تر است.

دقت کنید برای تکمیل فرم تلفیق دارویی، تمام دستورات پزشک را بخوانید؛ یعنی هم متن‌های انگلیسی، هم متن‌های فارسی و هم تله‌اردرها را با دقت ببینید. گاهی ممکن است پزشک معالج در کنار تمام داروهایی که در برگه دستورات پزشک به زبان انگلیسی نوشته، به فارسی هم نوشته باشد ادامه داروهای قبلی، یا فعلا داروهای قبلی را مصرف نکند.

ممکن است به دلیل انباشتگی کار و یا از سر عادتی که دارند، خط پزشکان در ابتدا برای‌تان کمی نامأنوس باشد؛ بنابراین در تکمیل فرم تلفیق دارویی، هر جا نتوانستید خط پزشک را بخوانید یا شک داشتید، از پرستاران کمک بگیرید.

دانلود فرم خام برگ دستورات پزشک
(Physician’s Order Sheet)

برگ درخواست مشاوره

معمولا با توجه به شرایط خاص بیماران، بسیار پیش می‌آید که پزشک معالج درخواست مشاوره کند. مثلا قند خون بیمار بالاست و پزشک معالج با پر کردن فرم درخواست مشاوره، از پزشک متخصص غدد یا داخلی درخواست می‌کند که بیمار را ویزیت کند و به پزشک معالج راهنمایی تخصصی دهد.

در موارد زیادی از این مشاوره‌ها ممکن است پزشک مشاور دارویی را تحویز کند؛ اما دقت کنید، تا زمانی که پزشک معالج تاییدیه تجویز داروی پزشک مشاور را نداده باشد، نباید آن را در برگه تلفیق دارویی وارد کنید.

پزشک معالج ممکن است یادداشتی در برگه دستورات پزشک بگذارد و بنویسد دستورات مشاور داخلی انجام شود؛ یا مثلا همه دستورات انجام شود به جز انسولین NPH؛ یا اینکه هیچ‌کدام ار دستورات مشاور انجام نشود.

دانلود فرم خام برگ درخواست مشاوره
(Consultation Request Sheet)

برگ گزارش پرستار

با توجه به اینکه اکثر بخش‌های پرونده بیمار – از جمله برگ گزارش پرستار – ارزش حقوقی و قضایی دارد، پرستاران معمولا در ثبت اطلاعات و توضیحات خود نهایت دقت را به کار می‌بندند. بنابراین این بخش، چه بخش مربوط به داروهای مصرفی، و چه بخش مربوط به توضیحات کتبی پرستار، می‌تواند حاوی اطلاعات مهمی در مورد بیمار و شرح حال او باشد.

دانلود فرم خام برگ گزارش پرستار
(Nurse’s Note Sheet)

کاردکس بیمار

کاردکس یا کارت دارویی با اینکه فرم استانداردی دارد، معمولا در بیمارستان‌های مختلف به اشکال متفاوتی طراحی و استفاده می‌شود.

کاردکس – که معمولا ضخامت بیشتری از سایر برگه‌های پرونده دارد – حاوی اطلاعات ارزشمندی از جمله نام، بخش، اتاق، تخت، نام پزشک، نام داروها با اشکال دارویی مختلف و ساعات مصرف آنان است.

با اینکه این اطلاعات ارزشمند هستند اما به هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود که مستقیما به سراغ کاردکس بروید و اطلاعات آن را در فرم تلفیق رونویسی کنید. بلکه بهتر است صرفا از آن برای چک کردن نهایی استفاده کنید.

دانلود فرم خام برگ کارت دارویی یا کاردکس
(Drug Card)

سایر برگه‌های پرونده بیمار

برگه‌های دیگری نیز در پرونده بیماران بستری وجود دارد که می‌تواند تا حدی به شما در مورد بیمار دید بدهد. مثلا اگر نوع عمل را در برگه پذیرش و خلاصه ترخیص ننوشته بودند یا بدخط بود، می‌توانید آن را در برگه شرح عمل پیدا کنید. مورد دیگر، برگه سیر بیماری است؛ برای آگاهی از روند بهبودی بیمار ضرر ندارد نیم‌نگاهی هم به این برگه بیندازید. بررسی آزمایش‌های بیمار هم گاهی مفید است. در قسمت بعضی سوالات رایج در مورد تلفیق دارویی، در مورد اینکه توجه به آزمایش‌‌های بیمار تا چه حد در تلفیق دارویی ضروری است صحبت شده‌است.

اگر می‌خواهید به تمامی برگه های پرونده بیمار دسترسی داشته باشید، می‌توانید سری به وب‌سایت معاونت درمان بعضی دانشگاه‌ها بزنید؛ مثلا معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد (+).